پیشگیری از بارداری به‌صورت مصرف هورمون در دوره‌های طولانی‌مدت و یا مداوم

 قاعدگی را می‌توان هم‌زمان نفرین و تقدیس زنان دانست: وجود قاعدگی منظم نشانگر عملکرد مناسب تخمدا‌ن‌ها و محور هورمونی و توان باروری زنان است، در عین حال، قاعدگی را از عوامل کاهش خطر ابتلا به سرطان آندومتر می‌دانیم ولی بسیاری از زنان به علت عوارض همراه و ناشی از قاعدگی رنج می‌برند و در طی این دوره قادر به انجام وظایف روزمره نمی‌باشند، علاوه بر آن، قاعدگی موجب تشدید بیماری‌های چون آنمی و آندومتریوز می‌شود. پس چه باید کرد؟ اصولاً وجود قاعدگی طبیعی است یا فقدان آن‌ و آیا اگر با هدف کنترل موارد فوق‌الذکر،‌ جلوی قاعدگی را بگیریم مفید است یا مضرّ؟ آیا قاعدگی ضرورت است یا اجبار؟ به نظر می‌آید قاعدگی بهایی است که برای مدرن شدن می‌پردازد و به طور طبیعی و بدون مداخلات ما،‌ زنان زمان بسیار کمتری را در حال قاعدگی می‌گذراندند. در جوامع بدوی زنان یا یائسه، یا حامله و یا در حال شیردهی و ندرتاً قاعده بوده‌اند.3و1 از راههای پیشنهادی برای کنترل مواردی چون درد همراه با قاعدگی و ...، ‌استفاده از روش‌های هورمونی پیشگیری از بارداری به هدف کاهش مدت و شدت خونریزی قاعدگی و اخیراً استفاده از روش‌های طولانی کردن سیکل قاعدگی (Extended cycling) و یا مصرف مداوم دارو به مصرف حذف کامل قاعدگی تا حد امکان (contious use) می‌باشد.3 لازم به ذکر است که و طبق مطالعه liste و همکاران2 زنانی که قاعدگی شدیدتری دارند وضعیت سلامتی خود را نسبت به زنانی که خونریزی قاعدگی سبکی دارند، بدتر ارزیابی کرده‌اند و تنها 62% از این زنان (در مقایسه با 72% زنان با قاعدگی سبک) سرکار می‌روند و به طور متوسط در سال معادل متوسط 1692 دلار کمتر قادر به کار شدند.4و2

اندیکاسیون‌ها و علل تجویز و یا درخواست روش‌های با دوره طولانی و یا مداوم:

علت تجویز این روش‌ها در اکثر موارد درخواست بیمار برای کمتر قاعده شدن بوده است، منوراژی شایع‌ترین علت تجویز OCPها با دوره طولانی و یا به طور مداوم بوده است. از جمله علل درخواست بیماران برای کمتر قاعده‌شدن، می‌توان از خونریزی شدید و دردناک و عوارض و علایم همراه با قاعدگی و یا مشکلات حفظ بهداشت فردی بالاخص در کسانی‌که احیاناً از نظر ذهنی عقب مانده هستند می‌باشد.7و6و2 از جمله علل و اندیکاسیون‌های تجویز این روش‌ها می‌توان منوراژی، دیس‌منوره، بیماری‌های تشدید شونده با قاعدگی (میگرن، افسردگی، صرع، درماتیت ناحیه تناسلی، آندومتریوز، آنمی و ترومبوسیتونی، هموفیلی، آنمی‌آپلاستیک و اختلالات انعقادی) را نام برد.7 طی یک بررسی سیستمیک بر پایه شواهد 90-20% دختران نوجوان وجود دیس‌منوره را ذکر می‌کنند و در 15% آنان، این درد شدید است و در واقع شایع‌ترین علت غیبت‌های کوتاه‌مدت دختران نوجوان از مدرسه،‌دیس‌منوره است.2 در بسیاری از موارد مشکلات این دختران با رژیم‌های سنتی 21 روز هورمون (7/21) بهبود کافی نمی‌یابند و طولانی‌کردن دوره مصرف قرص‌های فعال و یا حذف دوره بدون هورمون به منظور کاهش دفعات و یا حذف قاعدگی می‌تواند برای آن‌ها مفید باشد.7 از طرفی با روش‌های سنتی 7/21 روزه، ‌احتمال وقوع بارداری بالاخص در صورت تأخیر در شروع دوره بعدی قرص‌ها بیشتر از روش‌های با سیکل طولانی و یا مداوم می‌باشد و در واقع در انتهای یک دوره هفت روزه بدون هورمون، ‌در 47%6 موارد یک فولیکول بالغ دیده می‌شود که ممکن است حتی با یک روز تأخیر در شروع دوره بعدی منجر به تخمک‌گذاری و بارداری شود، رژیم‌های با سیکل طولانی و رژیم‌های مداوم موجب مهار بهتر تخمدان‌ها و کاهش خطر بارداری می‌شود و این رژیم‌ها نسبت به فراموش کردن بعضی از قرص‌ها کمتر حساسند و در عین حال به واسطه مهار بهتر عملکرد تخمدان‌ها و آتروفی آندومتر در کنترل مواردی چون کیست‌های فانکشنال تخمدان و آندومتریوز موفق‌ترند.8و7 در عین حال بر اساس مطالعه مروری ادلین و همکاران که در Cochrane تفاوتی در میزان رضایت،‌ پذیرش، ایمنی و حاملگی بین روش‌های سنتی و روش‌های با دوره طولانی نبود و زنانی که روش با دوره طولانی را مصرف کرده بوده در هر سه ماهه به طور متوسط 14-4 روز کمتر خونریزی می‌کردند و کمتر هم دچار سردرد، خستگی، نفخ، التهاب ناحیه تناسلی و درد قاعدگی می‌شدند.9و2

انواع داروهای مورد مصرف برای طولانی‌تر کردن دوره و یا مصرف مداوم

روش‌های مورد مصرف می‌توانند خوراکی و یا پارنترال باشند. روش‌های خوراکی شامل استفاده از داروهای معمول جلوگیری از بارداری به مدت طولانی‌تر از معمول و یا استفاده از داروهایی که به این منظور طراحی شده‌اند می‌باشد.2 روش‌های پارنترال شامل موارد تزریقی (تزریق فرآورده‌های ترکیبی استروژن، پروژسترون و یا پروژسترون به تنهایی)، مصرف حلقه‌های واژینال یا برچسب‌های پوستی به‌طور مداوم و یا IUDهای آزادکننده پروژسترون مثل میرنا می‌باشد.2

مصرف داروهای متداول هورمونی که به منظور رژیم سنتی 21 روز دارو، هفت روز بدون دارو طراحی شده‌اند، ‌به روش‌هایی که هدف از آن‌ها به تأخیر انداختن قاعدگی است، کار تازه‌ای نیست و در بسیاری موارد به دلایلی انجام می‌شده، به این منظور به محض تمام شدن یک بسته قرص جلوگیری از بارداری و بدون رعایت فاصله، بسته بعدی آغاز می‌شود و این‌کار تا زمان‌که فرد به طور خودبه‌خود دچار خونریزی شود و یا ضرورت عدم قاعدگی برطرف شود، قابل انجام است. در مورد کسانی‌که برچسب پوستی و حلقه واژینال استفاده می‌کنند هم، در پایان دوره سه هفته‌ای به جای اینکه یک هفته فاصله بیندازیم بلافاصله بسته بعدی را مصرف می‌کنیم. اشکالات این کار عمدتاً شامل دو مورد است. یکی اینکه بالاخص دختران جوانی که این روش را استفاده می‌کنند ممکن است دچار سردرگمی برای شروع بسته بعدی شوند و دوم اینکه در بعضی ممالک، شرکت‌های بیمه ممکن است پرداخت هزینه یک هفته اضافه را تقبل نکنند که موجب می‌شود فرد معادل مصرف چهار ماه در سال را باید از جیب خودش بپردازد، به همین دلیل داروهایی مخصوص برای طولانی کردن یا حذف قاعدگی طراحی شده‌اند. البته لازم به ذکر است که در مصرف‌کنندگان حلقه‌های واژینال، معمولاً هر حلقه حدود 35 روز فعال است که موجب می‌شود بتوانیم سه حلقه را در یک دوره 28 روزه پخش کنیم.1 ضمناً قرص‌های تری‌فازیک را هم می‌توان بدون عوارض جانبی خاصی برای رژیم‌های مداوم به کار برد. هر چند قرص‌های منوفازیک مناسب‌ترند.

انوع داروهای طراحی شده برای جلوگیری از بارداری هورمونی مداوم و یا با سیکل طولانی

قرص‌های یاز (Yaz) (2006، 24 روز: µg20 اتینیل استرادیول، mg3 دروپسیرتون، 4 روز: پلاسبو)، قرص‌های loestrin24fe (2006، 24 روز: µg20 اتینیل استرادیول، mg1 نوراتیندرون، 4 روز: ‌قرص آهن)، قرص‌های seasonale (2003، 84 روز: µg30 اتینیل استرادیول، µg150 لوونورژسترول، هفت روز:‌پلاسبو)، قرص‌های seasonique (84 روز: µg30 اتینیل استرادیول، µg150 لوونرژسترول، هفت روز: µg10 اتینیل استرادیول)، قرص‌های Lybrel (2007، µg20 اتینیل استرادیول، µg90 لوونرژسترول، مصرف مداوم). داروهای 4/24 شل یازو لوسترین 24 موجب کاهش مدت و شدت و عوارض خونریزی قاعدگی و کاهش احتمال بارداری می‌شوند.8و7 داروهای 91 روزه (7/84، شل سینرنال و سینرنیک) به منظور فقط چهار بار قاعدگی در سال طراحی شده‌اند ولی شایع‌ترین عارضه هر دو آن‌ها لکه بینی و خونریزی خارج از برنامه است که به مرور زمان و با تداوم مصرف کم می‌شود به طبق یک مطالعه، مصرف‌کنندگان قرص سینرنال به طور متوسط 12 روز در سیکل اول و 4-1 روز در سیکل چهارم خونریزی برنامه‌ریزی شده داشتند.10و8و7 مصرف‌کنندگان قرص سینرنیک هم در سیکل اول اوضاع مشابه سینرنال بود که در سیکل‌های 4-2 به‌طور متوسط به کمتر از یک روز درمان کاهش یافت. لازم به ذکر است که به علت اثرات پروژسترون‌ها آندومتر این زنان نازک و آترونیک است و خونریزی قاعدگی آنان شدیدتر از معمول نمی‌باشد.7 در مصرف‌کنندگان قرص لیبرال که اولین دارویی است که تأییدیه FDA را به منظور مصرف مداوم دریافت کرد، بیشترین عارضه و علت حذف بیماران از مطالعه خونریزی‌های بی‌برنامه بود، 60% شرکت‌کنندگان در پایان سال اول دچار آمنوره بودند و فقط 20% در شیوع سیزدهمین بسته لکه‌بینی داشتند. نکته آن‌که یک مصرف سه ماه رژیم سنتی 7/21 روزه OCPها قبل از شروع سیکل‌های معمول و مداوم موجب کاهش لکه‌بینی و خونریزی‌های بی‌برنامه می‌شود.7و6 در بررسی بر 102 زن به مدت 168 روز که روش مصرف مداوم OCP را در پیش گرفتند، کسانی که با شروع خونریزی مستمر سه روز، هورمون را قطع کردند اول دچار خونریزی شدیدتری شدند که متعاقباً کم و قطع شد ولی در کسانی‌که بدون توجه به خونریزی دارو را ادامه دارند تا مدت‌ها لکه‌بینی داشتند. لازم به ذکر است که در این مطالعه مجموعاً 47% زنان مورد مطالعه دچار خونریزی شدند.2 قرار دادن یک دوره سه روزه فاقد هورمون در صورت بروز خونریزی موجب بهبود خونریزی‌های گاه و بی‌گاه می‌شود.7و2

ایمنی: اثرات بر آندومتر: طی مطالعه‌ای چندمرکزی که به مدت یک سال بررسی بر روی قرص سینرنال انجام شد هیچ مورد از هیپرپلازی و کارسینوم آندومتر گزارش نشد و این موضوع در دو سال تداوم پی‌گیری نیز تغییری نکرد12و11 و طی مطالعه‌ای هم که در مصرف مداوم لیبرال انجام شد هیچ موردی از هیپرپلازی و آندومتر گزارش نشد و اکثر موارد بیوپسی آندومتر حاکی از آندومتر غیرفعال یا آتروفیک و در بعضی موارد آندومتر سیکلیک بودند.11 در واقع در اکثر موارد آندومتر نازک‌تر از پنج میلی‌متر بود و 67% زنان آندومتر غیرفعال یا آتروفیک داشتند. 15% پرولیفراتیور 6% ترشحی و 5% آندومتر قاعدگی و هیچ‌کدام هم هیپرپلازی نداشتند.9

اثرات بر فاکتورهای انعقادی: به نظر می‌آید رژیم‌های با سیکل طولانی و یا مداوم نسبت به رژیم‌های 7/21 روزه تأثیر بدی بر فاکتورهای انعقادی ندارند7 و مقادیر استروژن سرم هم در این رژیم‌ها حتی ممکن است کمتر از مصرف سنتی 7/21 روزه باشد.7و2 ولی مورد استثناء این امر در کسانی است که برچسب‌های پوستی حاوی هورمون‌های ضدبارداری را به طور مداوم استفاده می‌کنند می‌باشد که ممکن با مصرف مداوم میزان استروژن سرم بالاتر از مصرف متناوب باشد ولی این موضوع کاملا اثبات نشده است.2 طبق مطالعات ما کادو،‌پارامترهایی مثل فیبرینولیز کاهش می‌یابد ولی میزان این کاهش مشابه میزان بود که در مطالعه دیگری برای زنان مصرف کننده رژیم 7/21 روزه گزارش شده بود.6و5

تراکم استخوان: اصولا میزان تراکم استخوان در مصرف کنندگان داروهای ضدباردای هورمونی ترکیبی کمی کمتر از گروه کنترل است ولی تفاوتی بین مصرف کنندگان داروها به روش سیکل طولانی یا مداوم و روش سنتی 7/21 روزه گزارش نشد و این میزان از کسانی‌که داروهای ضدبارداری هورمونی حاوی فقط پروژسترون2 مصرف می‌کنند بیشتر است.

سرطان‌ها: خطر سرطان تخمدان با مصرف داروهای ترکیبی هورمونی ضدبارداری کاهش می یابد و خطر ابتلای به سرطان پستان در درازمدت افزایش نمی‌یابد ولی در این‌باره مطالعه کافی در مصرف‌کنندگان این داروها به‌طور مداوم و یا با سیکل طولانی انجام نشده است.2 به نظر می‌آید که خطر سرطان آندومتر هم به هیچ‌وجه افزایش نیافتند.12و11و9

اثرات متابولیک: متابولیم کربوهیدرات‌ها و لیپیدها در یک مطالعه که توسط Endrileal انجام شد، در مصرف‌کنندگان داروهای هورمونی ترکیبی ضدبارداری به روش سنتی، سیکل‌های طولانی و یا مداوم تفاوتی نداشت.2 افزایش مختصر پتاسیم در مصرف‌کنندگان رژیم‌های 4/24 حاوی دروسیپرنون که ‌آنالوگ اسیپرونولاکتون است (7/5- 5/5) گزارش شد که عارضه بالینی خاصی را موجب نشد.7و2و1 لازم به ذکر است که مصرف این داورها در زنانی که اختلالات کلیوی، کبدی یا آدرنال دارند توصیه نمی‌شود.1

سایر عوارض: میزان عوارض نادری چون کله‌سیستیت و کلدوکولیتاز و آمبولی ریه مشابه روش‌های سنتی جلوگیری از بارداری می‌باشد.2

احتمال وقوع حاملگی با قرص‌های هورمونی متداول به روش سنتی 7/21 حدود 8-5% است که بخش مهمی از آن مربوط به تأخیر در شروع به موقع بسته بعد قرص پس از پایان یک بسته می‌باشد 47% زنان در پایان دوره هفت روزه پلاسیبو فولیکولی تقریبا بالغ دارند که ممکن است با تأخیر شروع بسته بعدی آزاد شود.6و2 با کاهش تعداد روزهای فاقد هورمون می‌توان این خطر را کم کرد، با کاهش این دوزها به 5-4 روز، فولیکول‌ها کوچکتر و استرادیول خون کمتر و مهار تخمدان‌ها کامل‌تر است.5 اندکس یول (pearl index) بررسی روش‌های مصرف معمول و یا مداوم هورمونی جلوگیری از بارداری، 29/1 است (به این معنی که 29/1 زن از 100 زن مصرف کننده این روش‌ها در عرض یک سال ممکن است بارداری شوند).2 لازم به ذکر است که ضریب پول در کسانی که قرص‌های سینرنیک را مصرف می‌کردند 27/1 در عموم مصرف‌کنندگان و 78% در کسانی‌که دارو را دقیق مصرف می‌کردند بود.2 تعریف ضریب پول: تعداد شکست روش جلوگیری از بارداری (حاملگی،‌قطع درمان و ....) در صد زن در سال 1 بر اساس مطالعات Coutinho در سال 19952 که طی آن 900 زن به مدت 7090 ماه زنانه قرص‌های واژینال را به در روش دوره‌ای و مداوم استفاده ‌می‌کردند،‌ تمام چهار مورد حاملگی‌های ناخواسته در گروه مصرف‌کنندگان دوره‌ای رخ داد و تفاوت آن‌ها از نظر آماری معنی‌دار بود. 67% زنان در گروه سیکل‌های طولانی آمنوره پیدا کردند و میزان قطع درمان در دو گروه یکسان بود. تمام موارد شکایت از لکه‌بینی در گروه سیکل‌های معمول رخ داد ولی هیچ زنی به این دلیل درمان را قطع نکرد و در هر دو گروه میزان متوسط هموگلوبین افزایش پیدا کرد.2

این داروها تراتوژن نمی‌باشند و اگر خانمی طی مصرف کنتراسپتیوهای ترکیبی هورمونی حامله شد می‌تواند بارداریش را ادامه دهد.2 بر اساس مطالعات انجام شده بازگشت باروری پس از قطع سیکل‌های طولانی سریعاً رخ می‌دهد ولی بررسی کافی در مورد اثرات مزمن این روش ها بر باروری انجام نشده است و لذا لازم است قبل از شروع این روش‌ها،‌ مشکلاتی مانند اولیگومنوره که خودشان موجب کم شدن باروری می‌شدند بررسی شوند.6

نتیجه‌گیری

داروها و روش‌های ضدبارداری هورمونی ترکیبی با سیکل طولانی یا مداوم، ابزاری موثر و کم عارضه برای کنترل عوارض ناشی از همراه با قاعدگی و پیشگیری از بارداری، به کمک کم کردن دفعات و شدت و یا قطع خونریزی بارداری می‌باشند. این روش‌ها کمک می‌کنند که از کارافتادگی و رنج ناشی از عوارض قاعدگی و یا بیماری‌های تشدید شوند، با قاعدگی کمتر و میزان کارآیی و آسانتر افراد بیشتر شود. عمده مطالعات صورت گرفته بر این روش‌ها در محدوده سنی نوجوانان 18 ساله به بالا و بانوان جوان بوده و محدوده‌های سنی قبل از 18 بالاخص اوایل بلوغ و سنین اواخر باروری در این مطالعات بررسی نشده‌اند.

Abstract:

Continuous or extended cycle hormonal contraceptive methods

Marjani M. MD*

Introduction & Objective: Regarding health problems associated with or caused by menstruatron. The risk of pregnancy due to followingenesis & ovulatron during the 7 day hormone- free interval in traditional 21/7 day combined hormonal contraceptive methods. Contrtiou use or extended cycling in order to eliminate or decrease the the frequency, duration & severiting of menstrual bleeding is proposed. These methods, which could be used by means of any any combined bormonal contraceptive drug, as like as the drugs specially designed & approved for this methods such as seasonale, seasonique & lybrel tublets. Cao justify this goal with minimal side effects. We'll have a brief review to these methods in for coming ac hcle.

Key Words: Contnuous or extended cycling, hormonal contraception.

* Obstetrician and Gynecologist, Shahid chamran Hospital.

References:

1. Speroff L, Fritz MA: Clinical gynecologic endocrionology: and infertility 7th ed. 2005. ch 21. pase 827-8.

2. Steinaur J., Autry A.M. Extended cycle combined hormonal contraception. Obstet Gynecol Clin N Am 34(2007) 43-55.

3. Cunning ham FG. Leveno Kj. Bloom SL. Williams obst. 2005 22th ed. Me Graw will pub. Page 727.

4. Cote I, Jacobs P. Cumming D., Work loss associated with increased menstrual loss in the united states Obstet Gynecol 2002; 100: 683-7.

5. Gerschultz Kl, B.S., Sueato G.S., Hennon T. Murraypt Gold M.A. Extended cycling of combined hormonal contraceptives in a dolescents: physcician views & prescribing prachces. J. of adolercent health 4012: 151-157.

6. Sucota GS. Gerschultz Kl. Extended cycle hormonal contraception in adolescents curr oprin Obstet Gynecol 2005; 17: 461-465.

7. Gold M.A. Duffy K., Extended cycling or continuous use of hormonal contraceptives for female adolescents. Wrrent opionion in obstet & gynecol 2009; 21: 407-411.

8. Schorge JD., Schaffer J.1., Halvorson LM., et al. Williams gynecology 2008; Mc Graw- hill.

9. Edelman AB. Gallo MF., Jensen JT., et al. continous or extended cycle vs. cycle use of combined oral contraceptives for contraception Cochrane database syst Rev 2005; 3: CDoo4695.

10. Anerson FD., Hait H. Seasonale- 301 Study group: a multicenter randomized study of an extended cycle oral contraceptive contraception 2003; 68: 89-96.

11. Anderson FD., Hait H. Hsu J., et al. Endometrial microstructure after long – term use of a 91- day extended- cycle oral contraceptive regimen. Contraception 2005; 71(1): 55-59.

12. Anderson FD, Feldman R, Reape KZ., Endometrial effects of a 91 day extended- regimen oral contraceptive with low- dose estrogen in place of placebo. Contraception 2008; 77: 91-96.

برای دریافت مشاوره و یا مراجعه حضوری و دریافت نوبت دهی

با شماره‌های 88602689 و 88602690 تماس حاصل فرمایید

آدرس :

  • تهران - خیابان اسدابادی، نبش کوی ۶۰، ساختمان تابان، طبقه سوم، واحد ۳۰۴
  • روزهای شنبه از ساعت 13 الی 17
  • روزهای یکشنبه از ساعت 15 الی 19
  • روزهای سه شنبه از ساعت 11 الی 16
  • روزهای چهارشنبه از ساعت 15 الی 19
Top